大家都知道,隨著天氣的越來越熱,科室的病人也慢慢少了。夏天心血管疾病的發(fā)作明顯減少了,科室進入“淡季”。但是我們不得不說的是,雖然病人少了,但是住院病人的病情卻都是比較重的,其中很大一部分都是心力衰竭。對于心力衰竭的治療,目前已經(jīng)相對規(guī)范,但是很多的細節(jié)卻值得我們關(guān)注。
上周五下午,在門診五樓例行多學(xué)科討論會,突然電話響了起來,是科室內(nèi)住院醫(yī)生小王打來的,他研究生畢業(yè)工作兩年,業(yè)務(wù)水平相對不錯,他也知道我在開會,估計是遇到什么急事,不然這個時候不會打電話。
接起電話,里面?zhèn)鱽砑贝俚穆曇簟袄钪魅,中午收了一個心衰的病人,可是病人現(xiàn)在比較重,可能需要你過來看一下!薄靶乃サ牟∪?小王在醫(yī)院見了不少,基本的處理應(yīng)該沒有大問題,怎么會這么急打電話?”來不及細想,和同事打了個招呼,一路小跑來到科室。病人什么情況?我邊往病房走邊問道。是一個急性左心衰竭的老年女性,72歲,既往冠心病病史20多年,痛風(fēng)病史5年。3天前開始出現(xiàn)呼吸急促,夜間不能平臥,大汗,雙下肢中度凹陷型水腫,雙肺可聞及滿布濕羅音。急檢查BNP>5000pg/ml。腎功能輕度異常,電解質(zhì)正常。入院后給予按急性心衰處置,可是靜推了兩次40毫克呋塞米,已經(jīng)將近3小時了,病人一直都沒有尿,呼吸困難也沒有緩解,面色青紫,血氧80%。
沒尿?,我快速思考:是因為利尿劑量給的不夠?急性腎功能衰竭?入量太少?.....
來到病人床前,病人坐在床邊,表情比較痛苦,查體聽診基本和小王匯報的一致,再次詢問患者,有沒有想排尿的感覺;颊哒f沒有。李主任,是加大利尿劑的劑量?還是導(dǎo)尿?小王說出了他的想法。
80毫克的速尿?qū)τ诖蠖鄶?shù)病人來說,基本都會有效,可是這個病人卻沒有反應(yīng),是什么原因?qū)е碌?繼續(xù)加大劑量,有可能會有效,但是也要考慮加大劑量可能出現(xiàn)的耳毒性等副作用,也可能會引起痛風(fēng);颊邲]有尿意,很可能是因為膀胱里沒有尿而不是尿不出來。當(dāng)務(wù)之急是要找到利尿不起作用的原因。后經(jīng)過叩診證實患者膀胱的確沒有尿。
突然之間,我想到了以前看到的類似病例,病人血氣查了沒?我問道,沒有查。小王一臉茫然,回答道。趕緊查血氣!10分鐘后血氣結(jié)果顯示,嚴(yán)重酸中毒!立即給予碳酸氫鈉100毫升靜脈滴注,30分鐘后患者尿量增加,排尿800毫升。病人病情穩(wěn)定后,我看著一臉疑惑的小王,和他講了我以前看到的病例,當(dāng)時和這個類似,當(dāng)時剛好有一個專家過來查房,道出了其中的原理。心力衰竭會導(dǎo)致腎動脈的灌注不足,腎血流減少,從而引起腎功能的受損,這個過程可快可慢。但是,心衰同時會影響呼吸功能,導(dǎo)致缺氧,引起酸中毒,兩者共同作用促使交感神經(jīng)活性和RASS系統(tǒng)活性增強,從而導(dǎo)致血管收縮,其中腎動脈強烈收縮,導(dǎo)致腎血流減少,不利于利尿藥到達作用部位,發(fā)揮利尿作用!當(dāng)酸中毒糾正后,腎血流增強,腎臟排泄功能也得以改善。
通過這個病例,我深切體會到心內(nèi)科無小事,醫(yī)務(wù)人員要用心。我們都知道治療心衰要利尿、擴血管、強心、用嗎啡,可是我們更應(yīng)該仔細思考使用后沒有效果這些問題!
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