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尿路結(jié)石知多少



腦血管病中心 > 科普   閱讀:808 次

——泌尿外科學(xué)習(xí)2017年EAU大會會議紀(jì)要

尿路系統(tǒng)任何部位發(fā)生的結(jié)石均稱為尿路結(jié)石。



從流行病學(xué)來看,在一戰(zhàn),經(jīng)濟大蕭條時期,二戰(zhàn),及海灣戰(zhàn)爭期間,結(jié)石發(fā)病率顯著下降,這主要表現(xiàn)為草酸及尿酸結(jié)石的比例變化,這種現(xiàn)象可能與飲食變化有關(guān)。 近25年尿結(jié)石流行病學(xué)變化也呈現(xiàn)了一定的特征性,如英國尿酸結(jié)石患者明顯升高,這與“代謝綜合征”有關(guān)。高血壓,糖尿病,肥胖及過多的進食蛋白均是尿酸結(jié)石的形成的關(guān)鍵因素。中東地區(qū)結(jié)石病高發(fā)同樣與過高蛋白飲食有關(guān)。

在結(jié)石病因分析中,強調(diào)了結(jié)石分析的重要性。一項分析了歐洲9個國家采用物理分析法(X射線法,紅外光譜法)及化學(xué)分析法對結(jié)石進行分析的結(jié)果,研究發(fā)現(xiàn),化學(xué)分析法的錯誤率較高,滿足不了臨床需要。物理分析法中,X射線分析法需要昂貴設(shè)備,應(yīng)用受限。紅外光譜分析法應(yīng)用范圍更廣,結(jié)果分析更為可靠。

此外一些研究者在結(jié)石基礎(chǔ)研究中發(fā)現(xiàn), 草酸鈣結(jié)石形成過程中會伴有磷酸鈣結(jié)石的參與,許多草酸鈣結(jié)石合并磷酸鈣成分,磷酸鈣成分的出現(xiàn)與腎小管的重吸收及離子交換作用有關(guān),磷酸鈣晶體可以在腎小管上皮下形成斑塊,也可以在腎小管腔內(nèi)聚集形成阻塞塊。在草酸鈣形成過程中,骨橋蛋白及TH蛋白等大分子物質(zhì)為草酸鈣晶體聚集提供了基礎(chǔ)。在尿PH值下降時,磷酸鈣成分會溶解,形成完全的草酸鈣結(jié)晶,這就是為什么草酸鈣結(jié)石在腎乳頭附著處往往是磷酸鈣成分。

尿結(jié)石治療的成本與治療方式有關(guān),軟性輸尿管鏡的手術(shù)成本要遠遠高于硬鏡及經(jīng)皮腎鏡。一次性耗材的價格不同的中心差異較大,政府財政補貼不同國家也不一樣,呼吁政府財政支持力度應(yīng)該進一步增加。有關(guān)結(jié)石的腔鏡圍手術(shù)期抗凝藥物的研究,有報道新型抗凝藥物(NOACs:達比加群、利伐沙班、阿哌沙班等)在腔鏡手術(shù)期應(yīng)用的安全性,在伴有房顫患者,此類藥物藥效強于華法林,而且更安全。對于腔鏡手術(shù)來說,需要根據(jù)手術(shù)風(fēng)險及血栓形成的危險程度綜合評估,術(shù)前需停藥24-48h,術(shù)后根據(jù)情況應(yīng)用,并且需與心血管科會診意見。

已經(jīng)證明了術(shù)前放置支架術(shù),有利于輸尿管鏡(URS)(特別是在腎結(jié)石中)的操作,可提高治療效果。尿結(jié)石患者如何選擇支架,對于150cm-178cm身高患者,可以選擇22cm長度的支架,兒童選擇支架是根據(jù):年齡+10cm長度的支架。支架引起輸尿管疼痛,可以采用a受體阻滯劑(坦索羅辛或阿夫唑嗪)或非甾體抗炎藥對癥處理。結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥可以采用SWL,URS或者PNL處理。

PCNL設(shè)備微型化對結(jié)石治療有較大的影響,隨著結(jié)石治療設(shè)備的微創(chuàng)化,可使用的設(shè)備越來越多,相關(guān)的研究也越來越多,但對于經(jīng)皮腎鏡來說,需結(jié)合結(jié)石的情況進行選擇,標(biāo)準(zhǔn)通道 PCNL目前還是更多學(xué)者的首選。大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮腎鏡的學(xué)習(xí)曲線大概是60-70例,但手術(shù)做了100例以上,結(jié)石清除率仍會提高。輸尿管鏡的學(xué)習(xí)曲線,大約50例左右。模擬器的應(yīng)用可以在一定程度上縮短學(xué)習(xí)曲線。模擬培訓(xùn)重要性不言而喻。

已有微型輸尿管鏡(Micro-URS)在臨床上應(yīng)用,微型輸尿管鏡其外形類似microperc,鏡長22cm,鏡鞘4.8Fr,可以處理男性輸尿管下段結(jié)石及女性輸尿管中段結(jié)石或兒童結(jié)石,無需引導(dǎo)導(dǎo)絲,但由于其質(zhì)地較軟,有些輸尿管口偏外側(cè)的患者操作受限,術(shù)中采用低能高頻模式激光可防治結(jié)石位移。

然而,機器人輔助輸尿管軟鏡得到了進一步改良及應(yīng)用。期望不久的將來在臨床上得到進一步推薦。一次性輸尿軟鏡及膀胱鏡也得到進一步應(yīng)用,一次性鏡的設(shè)計可達到與重復(fù)鏡有同樣的可操作性及清晰度。一次性輸尿管軟鏡的應(yīng)用越來越多(歐洲一次性及重復(fù)性輸尿管鏡價格差不多)。

有關(guān)ESWL,逐步提高能量可以減少腎損傷 ,臨床經(jīng)驗表明,一天內(nèi)輸尿管結(jié)石重復(fù)eswl治療是可行的 ,最佳沖擊波頻率為1.0?1.5Hz。

有關(guān)藥物治療,藥物排石治療(MET)的 研究進展。 需要保存守治療的輸尿管結(jié)石患者似乎適合藥物排石治療(MET)。主要用于較大的遠端輸尿管結(jié)石的治療。選擇自排或MET,必需基于良好的疼痛控制,沒有膿毒血癥,有較好的的腎功能儲備。 α受體阻斷劑作為MET作為治療選擇之一,特別是可以用于(遠端)輸尿管> 5毫米的結(jié)石。 需告知患者有關(guān)MET在文獻報道中有爭議,為了減少MET的風(fēng)險,包括相關(guān)的藥物副作用。需告知患者α-受體阻滯劑作為MET,使用說明書中列入的相關(guān)禁忌癥。



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