急性ST段抬高型心肌梗死急診介入1例

急性心肌梗死（AMI）是指由于冠狀動(dòng)脈急性狹窄或閉塞，供血持續(xù)減少或終止，所產(chǎn)生的心肌嚴(yán)重缺血和壞死?；静∫蚴窃诠跔顒?dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，造成一支或多支冠脈管腔狹窄和心肌供血不足，心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)20-30分鐘以上，即可發(fā)生AMI。

AMI起病急，發(fā)病兇險(xiǎn)，病死率高，預(yù)后差，是冠心病極其危重的表現(xiàn)類型。早期主要死因?yàn)槭倚孕穆墒С＃ㄖ饕切氖翌潉?dòng)）、泵衰竭和機(jī)械并發(fā)癥等，發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)因室顫而死亡者約占總死亡者的一半，發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)不能有效地使梗死相關(guān)血管再通，大面積（>40%）梗死者多會(huì)并發(fā)泵衰竭。可見(jiàn)，AMI血管再通是治療的關(guān)鍵，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和歐洲指南均要求，STEMI從發(fā)病開始算起，應(yīng)在120分鐘內(nèi)使冠脈血管開通。對(duì)于溶栓治療的要求是從進(jìn)門（急診室）算起，應(yīng)在30分鐘內(nèi)開始給予溶栓，對(duì)于急診PCI的要求是從進(jìn)門算起，應(yīng)在90分鐘內(nèi)完成球囊開通血管。

王某，女，63歲，因間斷性胸骨后疼痛、胸悶4年，加重6小時(shí)于2017年3月3日12:37入院。

該患于4年前無(wú)明顯開始出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，向左臂放射，每次持續(xù)3-5分鐘，休息后可緩解，癥狀間斷發(fā)作，時(shí)好時(shí)壞，逐漸加重。6小時(shí)前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性胸痛、胸悶加重，伴大汗，口服丹參片緩解不明顯。病程中伴大汗，無(wú)頭痛，無(wú)意識(shí)障礙。

既往高血壓病史4年（最高180/100mmHg）否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)肝炎及結(jié)核病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。

12時(shí)45分心電圖示：竇性心律，心率78次/分，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，不正常心電圖。

立即給予吸氧、心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)，開通靜脈通路。查體：血壓：140/80mmHg，神清語(yǔ)明，急性病容，雙肺呼吸音粗糙，未聞及明顯干、濕性啰音。心率78次/分，節(jié)律規(guī)整，A2>P2,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音及額外心音，雙下肢無(wú)浮腫。

結(jié)合患者癥狀，心電圖，超敏肌鈣蛋白0.27ng/ml，臨床診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）、心功能I級(jí)（killip分級(jí)）、高血壓病3級(jí)（很高危險(xiǎn)組）。向家屬交代病情及治療，建議行冠脈造影及支架治療，家屬簽署手術(shù)知情同意書，給予PCI術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前用藥：阿司匹林腸溶片300毫克，替格瑞洛180毫克，瑞舒伐他汀鈣片10毫克口服。

3月3日14時(shí)30分：經(jīng)右橈動(dòng)脈行冠脈造影見(jiàn)：左主干未見(jiàn)明顯異常,TIMI血流3級(jí)，前降支開口正常，近中段20%狹窄，TIMI血流3級(jí)；回旋支開口正常,中遠(yuǎn)段75%狹窄,TIMI血流3級(jí)。右冠狀動(dòng)脈開口正常，中段長(zhǎng)病變,最重99%狹窄， TIMI血流3級(jí)。

圖1 回旋支遠(yuǎn)段70%狹窄 圖2右冠脈中段99%狹窄

中日聯(lián)誼閆明洲教授向家屬交代病情及介入相關(guān)并發(fā)癥后，患者及家屬同意冠脈支架治療，過(guò)程順利，于右冠脈中段植入Firebird2 2.5*33mm 藥物洗脫支架1枚。

術(shù)前 術(shù)后

患者冠脈支架植入術(shù)后，胸骨后疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查心電圖抬高的ST段回降。

3月13日患者好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)給予雙抗：拜阿司匹林片0.1克 日1次口服、氯吡格雷75毫克日1次口服，給予調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊及防治心室重塑治療。囑患者1、3、6個(gè)月復(fù)查。

急性ST段抬高型心肌梗死病情重，治療原則是：盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療），以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。