雙能在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷中的應(yīng)用

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽晶體沉積在關(guān)節(jié)及其周圍軟組織而引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎。近些年，其患病率逐漸增高。如果不進(jìn)行正確的診斷、積極的治療,此病最終將出現(xiàn)痛風(fēng)石形成而嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量.

典型的臨床特征有助于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷，但臨床上常遇到與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)類似或與之合并的某些疾病，如感染性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎等。此時(shí)，要做出痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷需，常依賴采用偏振光顯微鏡查找關(guān)節(jié)穿刺液或痛風(fēng)石中的尿酸鹽晶體，但該法存在一定的局限：（1）偏振光顯微鏡尚未廣泛普及；（2）關(guān)節(jié)穿刺為有創(chuàng)性操作，部分患者不配合，文獻(xiàn)報(bào)道，臨床上關(guān)節(jié)穿刺術(shù)僅應(yīng)用于17%的病人，（3）并非所有的痛風(fēng)患者都有典型的痛風(fēng)石產(chǎn)生，若受累關(guān)節(jié)為小關(guān)節(jié)則取材困難，（4）因尿酸鹽晶體可僅沉積于韌帶和肌腱等軟組織部位，因此關(guān)節(jié)腔穿刺取到標(biāo)本并不一定含有尿酸鹽晶體。Swan等研究發(fā)現(xiàn)，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)行關(guān)節(jié)穿刺者中，關(guān)節(jié)液檢查為陰性者占25%。另外，雖然臨床上常根據(jù)臨床癥狀、血尿酸及常規(guī)影像學(xué)檢查（如X線、MRI和B超等）協(xié)助診斷，但是目前痛風(fēng)的臨床癥狀趨于不典型，而高尿酸血癥并非痛風(fēng)的確診依據(jù)，因僅有少部分的高尿酸血癥患者才發(fā)展為痛風(fēng)，且部分急性發(fā)作期患者的血尿酸濃度可為正常水平；此外，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎早期的常規(guī)影像學(xué)表現(xiàn)并不典型，如首發(fā)及早期急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者可僅表現(xiàn)為軟組織腫脹，多數(shù)長(zhǎng)期痛風(fēng)患者只有軟組織結(jié)節(jié)，一般不影響正常骨結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)間隙，然而X線、常規(guī)CT僅能顯示關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變,對(duì)于以上早期改變的診斷價(jià)值有限。當(dāng)我們應(yīng)用B超對(duì)受累關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查時(shí)，“雙邊征”可代表尿酸鹽沉積，但有研究提示，此征象對(duì)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷敏感性較低。MRI目前也用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷，但它所顯示的痛風(fēng)石特征不能給我們提供足夠特異性的診斷。由此可知，以上檢查手段在證實(shí)尿酸鹽沉積方面均沒有很好的敏感性及特異性。這些也造成了對(duì)不典型痛風(fēng)診斷的困難。

雙能CT成像技術(shù)是一種可以對(duì)化學(xué)成分進(jìn)行成像的醫(yī)學(xué)影像檢查手段,可將鈣鹽與尿酸鹽區(qū)分及鑒定出來，因此項(xiàng)技術(shù)具有無創(chuàng)、直觀及良好敏感性及特異性的優(yōu)勢(shì)，逐漸成為一種重要的診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的方法。在應(yīng)用此方法所得到的CT圖像上，尿酸多以綠色標(biāo)記，我們將其稱之為“綠色偽彩”。雙能CT的原理是利用雙源CT相互垂直的2個(gè)球管發(fā)出的兩種不同能量的X線對(duì)組織進(jìn)行同步螺旋掃描，因?yàn)閄線的衰減決定于X線的能量，當(dāng)應(yīng)用不同能量的X線對(duì)同一組織進(jìn)行掃描時(shí)的X線衰減不同；不同的被掃描組織的X線衰減也會(huì)不同。因此，利用不同能量的X線及組織相對(duì)應(yīng)的CT值變化，通過圖像融合重建技術(shù)即可得到能體現(xiàn)組織化學(xué)成分的CT圖像即組織特性圖像。

近些年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均做了雙能CT技術(shù)在診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎方面的價(jià)值研究。2007年，JohnsonTR等對(duì)于一例懷疑痛風(fēng)的病人進(jìn)行了雙能CT檢查，發(fā)現(xiàn)手關(guān)節(jié)周圍存在痛風(fēng)石，這是第一篇將雙能CT技術(shù)應(yīng)用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中的文章。2009年，Choi HK等進(jìn)行了一項(xiàng)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于有痛風(fēng)石形成的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病人，雙能CT掃描發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積的敏感性100%，特異性100%。一項(xiàng)Glazebrook等進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，雙能CT的敏感性為100%，在證實(shí)尿酸鹽方面有很好的觀察者間可靠性。2012年，ChoiMH等進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，雙能CT發(fā)現(xiàn)尿酸鹽晶體對(duì)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷的敏感性為78%，特異性為93%。2010年12月，我國(guó)的劉煒等人研究發(fā)現(xiàn)雙能CT技術(shù)可檢測(cè)出痛風(fēng)患者的尿酸鹽沉積，包括一些亞臨床部位。邱玲玲及趙晨雨的研究均發(fā)現(xiàn)雙能CT對(duì)于診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有很好的敏感性及特異性。以上研究均顯示雙能CT是一種快速、簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、敏感性和特異性均較高的診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的影像檢查方法。但我們不難發(fā)現(xiàn)，以上研究納入的研究對(duì)象多是明確診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或已經(jīng)有痛風(fēng)石形成的病人。對(duì)于雙能CT在痛風(fēng)早期診斷的敏感性、特異性目前未見此方面研究。但應(yīng)注意，在應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)檢查過程中，發(fā)現(xiàn)在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病人的趾甲和/或皮膚(如趾墊、足墊)部位有時(shí)會(huì)出現(xiàn)綠色偽彩顯示。這些部位的偽彩是否代表尿酸鹽沉積目前意見不統(tǒng)一。GlazebrookKN等學(xué)者認(rèn)為，以上部位出現(xiàn)的綠色偽彩為軟組織偽影。而國(guó)內(nèi)邱玲玲進(jìn)行的研究對(duì)足趾趾甲、皮膚(趾墊或足墊)、跟腱等臨床易產(chǎn)生疑問部位進(jìn)行了分析，顯示綠色偽彩顯示對(duì)痛風(fēng)診斷具有一定的敏感性及特異性，認(rèn)為足趾趾甲及皮膚(趾墊或足墊)中出現(xiàn)綠色偽彩不能只做偽影處理,其對(duì)臨床診斷也有一定的指導(dǎo)意義。我們認(rèn)為，以上部位出現(xiàn)綠色偽彩為“假陽性”表現(xiàn)。當(dāng)然，對(duì)于在皮膚等部位出現(xiàn)綠色偽彩的臨床意義還需進(jìn)一步設(shè)立非痛風(fēng)病人或健康組的對(duì)照研究。同樣，在臨床過程中我們也會(huì)遇到確診為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病人在受累關(guān)節(jié)部位行雙能CT掃描未發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積，即假陰性。目前對(duì)于假陰性的解釋是，在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎早期階段，受累部位局部?jī)H有尿酸鹽晶體，還未形成痛風(fēng)石，此時(shí)只有通過偏振光顯微鏡才有可能發(fā)現(xiàn)。即使隨著疾病進(jìn)展，在受累部位形成了痛風(fēng)石，但如果痛風(fēng)石體積過小，則也無法通過CT發(fā)現(xiàn)，雙能CT技術(shù)所能發(fā)現(xiàn)的痛風(fēng)石常需大于2mm。

對(duì)于雙能CT對(duì)人體的輻射劑量，文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于體型較小或中等的病人,與單能CT相比，雙能CT掃描并不會(huì)明顯增加病人的輻射劑量，每個(gè)解剖區(qū)域患者接受的輻射劑量大約0.5mSv，每個(gè)患者所有外周關(guān)節(jié)全部掃描總輻射量在2-3mSv，等于每人每年接受自然輻射源的平均劑量(2.4mSv)。所以雙能CT技術(shù)仍可認(rèn)為是一種無創(chuàng)性檢查技術(shù)。

綜上所述，應(yīng)用雙能CT技術(shù)可直觀、無創(chuàng)顯示地尿酸鹽晶體沉積，多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)了其具有很好的敏感性與特異性。尤其是對(duì)起病不典型痛風(fēng)或伴有與痛風(fēng)臨床表現(xiàn)類似的疾病，此項(xiàng)技術(shù)可幫助我們進(jìn)行診斷及鑒別診斷，但我們需要注意假陰性及假陽性情況。

當(dāng)然，雙能CT除可幫助我們進(jìn)行痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷及鑒別診斷，還可進(jìn)行其他方面的研究，比如痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累部位的解剖學(xué)研究及治療效果的監(jiān)測(cè)等。