項目名稱 | |||||
申辦單位 | |||||
方案版本號 | 方案版本日期 | ||||
知情同意書版本號 | 知情同意書版本日期 | ||||
倫理審查意見號 | 主要研究者 | ||||
倫理審查意見有效期 | |||||
一、受試者信息 ·合同研究總例數(shù): ·入組例數(shù): ·完成例數(shù): ·脫落例數(shù): ·本中心嚴重不良事件例數(shù): ·已報告的嚴重不良事件例數(shù): ·已報告嚴重不良事件判定為SUSAR例數(shù): | |||||
二、研究進展情況 ·研究階段:口 研究尚未啟動,口 正在招募受試者(尚未入組),口 正在實施研究, 口 受試者的試驗干預已經(jīng)完成,口 后期數(shù)據(jù)處理階段 ·研究過程中,臨床試驗方案、知情同意書等文件是否有變更,上述變更在實施前是否遞交倫理委員會審查并獲得批準:口 不適用,口 是,口 否 ·安全性事件或方案規(guī)定必須報告的重要醫(yī)學事件已經(jīng)及時報告:口 不適用,口 是,口 否 ·是否存在可疑且非預期的嚴重不良事件:口 不適用,口 是,口 否 ·報告的安全性事件是否影響研究的風險與受益:口 不適用,口 是,口 否 ·研究風險是否超過預期:口 是,口 否 ·是否存在影響研究進行的情況:口 否,口 是→請說明: ·是否存在影響研究風險與受益的任何新信息、新進展:口 否,口 是→請說明: ·研究中是否存在影響受試者權益的問題:口 否,口 是→請說明: | |||||
三、是否申請延長倫理審查批件/意見的有效期:口 是,口 否 | |||||
申請人簽字 | 日期 |
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