于2016年7月13日，在吉林國文醫(yī)院，由姜濤老師主講關于減重代謝的手術。

姜濤：吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院減重和代謝外科主任、南湖院區(qū)普通外科主任主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，博士后，碩士研究生導師。

肥胖的認定標準之一為BMI指數(shù)。

BMI即身體質量指數(shù)，簡稱體質指數(shù)又稱體重指數(shù)，是醫(yī)學界認可及最常用量度肥胖指標。

BMI= 體重(公斤) 身高2(米2)

例：一位身高1米75，體重140斤的男士

他的BMI值為70÷1.75÷1.75=22.86

國際生命科學學會中國肥胖問題工作組于2001年提出了“中國成人體質指數(shù)分類的建議”

適宜范圍：18.5-23.9 超重：24.0-27.9 肥胖：≥28.0

在2013年6月18日，美國醫(yī)學會（AMA），芝加哥年會，經過激烈討論和一場慷慨激昂的辯論，投票通過的一項決議：“承認肥胖是種病，建議采取多種措施與肥胖癥作戰(zhàn)，并呼吁保險界把肥胖治療列為醫(yī)療開銷”肥胖不僅應被視為疾病危險因素，而且還是一種真實的疾病狀態(tài)。

肥胖將會導致身體機能出現(xiàn)各種問題，如：代謝異常，累及全身幾乎所有的系統(tǒng)；高血壓、血脂異常、脂肪肝；2型糖尿??；阻塞性呼吸睡眠暫停綜合癥、膽石癥、骨關節(jié)炎、多囊卵巢綜合癥；缺血性心臟病、腦血管疾??；癌癥甚至死亡。

目前已經非常明確，無論是在世界的哪個角落，不良生活方式所導致的肥胖和超重人群是糖尿病人群的最主要源頭。不論在發(fā)達國家還是在發(fā)展中國家，肥胖都成為了2型糖尿病發(fā)病與進展的主要驅動因素，是糖尿病發(fā)病率增高的重要原因。

如今新增糖尿病患者90%是2型糖尿病，其中，70%與肥胖和超重有關。

在2013年，中國有1.14億名糖尿病人。這意味著全球三分之一的糖尿病人來自中國，中國已經超過美國成為全世界糖尿病發(fā)病率最高的國家,無論是患病人口總數(shù)還是發(fā)病率。中國都已經成為名副其實的糖尿病世界第一大國。目前，中國的糖尿病蔓延速度是“全球絕無僅有”。國際糖尿病聯(lián)合會榮譽主席保羅·齊邁特為此，向中國發(fā)出嚴厲警告：“糖尿病在中國已變成災難，伴隨著中國經濟繁榮而來的醫(yī)療問題可能導致該國醫(yī)療體系破產，中國應對如此程度的醫(yī)療麻煩的能力是一個大問題?！?/p>

現(xiàn)在對于肥胖2型糖尿病來說，傳統(tǒng)的治療方法主要有飲食療法、運動療法、藥物療法等，它們的聯(lián)合使用能使2型糖尿病患者的血糖得到不同程度的控制。但這些都不能從根本上解決問題。盡管治療糖尿病的藥物層出不窮，但對于絕大多數(shù)糖尿病患者而言，他們血糖的控制還難以達標（糖化血紅蛋白<7.0mmol/L），更談不上根治糖尿病了。

減重代謝手術是確保長期減肥效果不反彈的唯一方法。手術機理不是發(fā)病機制的研究突破，而是簡單的想法對正常組織器官的切割與重建，顛覆了傳統(tǒng)外科的理念。

終于獲得突破性的發(fā)現(xiàn)，1925年，Leyton,O.Lancet，潰瘍手術后血糖好轉；1980年，Pores等美國醫(yī)生發(fā)現(xiàn)減重手術可有效控制血糖；在無需任何藥物治療及特殊飲食控制的情況下，其血糖、胰島素、糖基化血蛋白（HbA1c）長期控制在正常水平。首次證明了糖尿病可以通過外科手術達到治愈。

20世紀80年代，美國東卡羅萊納大學著名生物化學家和外科醫(yī)生波利斯(Pores)教授無意間發(fā)現(xiàn)減重手術術后糖尿病人血糖回復正常，第一次發(fā)現(xiàn)減重手術能夠治療糖尿病。

通過歷時14年的研究， 1995年，波利斯教授以“誰會想到手術是治療2型糖尿病的最有效方法”為題，在世界權威雜志《Annals of Surgery》（《外科年鑒》）上，發(fā)布了608例病理性肥胖行減重手術術的治療結果。

數(shù)據顯示，術后82.9% 的2型糖尿病患者和98.7%的糖耐量異常病人，在無需任何藥物治療及特殊飲食控制的情況下，其血糖、胰島素、糖基化血蛋白（HbA1c）長期控制在正常水平。首次證明了糖尿病可以通過外科手術達到治愈。

2003年，菲利普·肖爾教授完成了國際多中心、大樣本的臨床研究，進一步證實了該手術對Ⅱ型糖尿病的作用。經對1160例病人進行5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，83%的Ⅱ型糖尿病患者血糖恢復正常，且不需要任何藥物治療和限制飲食。

2012年，The New ENGLAND JOURNAL of MEDICINE 2篇RCT研究得以證實。不管是與糖尿病常規(guī)治療方案還是強化治療方案相比，減重手術對肥胖2型糖尿病的血糖控制效果都要顯著得多。其中一項研究顯示：減肥手術組在術后2年的平均HbA1c為4.5%~6.35%，糖尿病緩解率高達75%~95%（不同手術方式及患者依從性有所差異），而常規(guī)治療組平均HbA1c為7.5%，無人獲得糖尿病緩解。

2013年公布的SRAMPEDE延伸研究表明，對于中毒肥胖（平均BMI為36kg/m2,）的2型糖尿病患者，與僅接受降糖藥物強化治療（IMT）相比，24個月時，在接受IMT基礎上行減重手術的降糖效果更持久。胃旁路術組的胰島素敏感性較入組時明顯改善（2.7倍，P=0.004）；β細胞功能也明顯改善（是入組時的5.8倍），改善幅度明顯大于IMT組（P=0.001）；

2013年10月31日，著名的美國克里夫蘭醫(yī)療中心公布了2013年十大醫(yī)療創(chuàng)新，減重手術治療糖尿病位列榜首。

中華醫(yī)學會糖尿病學會16屆主任委員紀立農教授：“現(xiàn)代醫(yī)學界接受減重手術作為2型糖尿病的重要手段之一，與胰島素的發(fā)現(xiàn)具有同樣劃時代意義，是糖尿病治療史上的又一座里程碑。

2016年5月24日，全球首部由多個國際上糖尿病組織參與制定的關于代謝手術治療2型糖尿病的指南——“代謝手術作為2型糖尿病治療方案：國際糖尿病組織聯(lián)合聲明”在線發(fā)表于美國糖尿病協(xié)會（ADA）官方雜志Diabetes Care。此次指南由全球48位知名醫(yī)學專家（75%為非外科醫(yī)生）獨立投票產生，基于11項RCT臨床研究結果制定。這是代謝手術首次寫入國際糖尿病治療指南，這份聯(lián)合聲明指出，由于已有的證據充分顯示了外科減重手術對代謝的影響，并且對于肥胖糖尿病患者而言，聲明列出的證據列表證明：

代謝手術的治療效果已經優(yōu)于常規(guī)藥物控制和生活方式控制。

2004年發(fā)表于JAMA的一項納入136項減重手術研究的薈萃分析顯示，所有減重手術使受試糖尿病患者體重平均下降近40 kg，術后糖尿病完全緩解率高達76.8%，HbA1C降幅達到2.4%，空腹血糖下降3.9 mmol/L。此外，減重手術對高脂血癥的改善率為83%，高膽固醇血癥改善率為86%，高甘油三酯血癥的改善率為92%，高血壓完全緩解（無須服用降壓藥，血壓仍維持在正常范圍內）率達到65%。呼吸睡眠暫停綜合征完全緩解率接近87%。

Rossi等報道了140例肥胖患者行腹腔鏡下胃旁路術。高血壓患者66例，術后45例停止服用降壓藥，有效率68.1%；2型糖尿病患者27例，術后25例血糖恢復正常，有效率92.6%；患者甘油三酯水平從（156.4±86.5）下降到（90.1±32.7）*膽固醇水平從（201.9±42.5）下降到（154.4±32.6）*；* P＜0.0001。

Neto等還報道了420例病態(tài)肥胖患者在接受LRYGB術后8個月后，尿酸水平從（5.60±1.28）下降到（4.23±1.20）（mg/dL）*；高尿酸血癥從33.6%下降到6.4%*；*P＜0.0001。

減重手術對生殖代謝異常得到改善。1改善月經紊亂，自發(fā)排卵；術后性激素結合球蛋白水平升高，雄激素恢復正常，多毛癥緩解；黃體期黃體生成素和孕酮的分泌也得到改善；瘦素水平降低；敏感指標：術后2.5年BMI降低超過5kg/m2。

減重手術對亞臨床動脈粥樣硬化作用效果，一項研究顯示，肥胖者在減重手術后1個月后亞臨床動脈粥樣硬化可迅速消退，而在術后1年時這種通過頸動脈內中膜厚度（IMT）評估的粥樣硬化消退仍然顯著。該納入54名體重指數(shù)（BMI）≥35kg/m^2的女性胖友，因額外的心血管疾病危險因素接受了袖狀胃切除術。接受減重手術前，參與者的平均BMI為44.4，平均腰圍120cm。在前6個月，頸動脈IMT比體重減低更顯著。

代謝手術改進尿失禁癥狀，大多數(shù)尿失禁女性患者的體重超重，且有研究報道肥胖女性患尿失禁的風險增加4倍。尿失禁的嚴重程度隨肥胖程度的增加而增加，因此，肥胖和尿失禁被稱為雙生流行病。該研究納入的1565名女性來自一項更大型的減重手術患者縱向研究亞組。尿失禁患病率和體質指數(shù)（BMI）可同時觀察，自基線起體重每減輕5%，尿失禁得到改善的機率增加30%。研究中的女性患者在減重術后體重下降均超過30%，因此其尿失禁癥狀得到改善的機率相應提高近8倍。但是老年女性患者術后尿失禁癥狀得到改善的機率較?。ū戎当葹?.76）。這項研究結果證實了其他研究中關于體重減輕5%即可改善尿失禁癥狀的觀點，這無疑是減重手術帶來的另一項長期臨床獲益。

代謝疾病外科治療效果，發(fā)表了一篇關于 ＬＲＹＧＢ 術后長達１０年的隨訪調查報告。研究中２４２例術后平均多余體重減除率下降 ５７％；2型糖尿病、高血壓及血脂異常在術后癥狀持續(xù)改善；其中 ７６％的患者術前患有阻塞性睡眠呼吸暫停癥狀，術后得以改善和消失；１０年中無手術相關的死亡病例發(fā)生。

隨著對肥胖癥和減重手術作用機制的深入研究，人們發(fā)現(xiàn)減重手術在控制病人體重的同時，其一系列與肥胖有關的并發(fā)癥，包括高血壓、高血脂、糖尿病、鼾癥及睡眠呼吸暫停綜合癥、多囊卵巢綜合癥等等，均可得到顯著的改善。減重代謝手術是治療代謝綜合征的附加選擇。

在2013年美國肥胖周會議（Obesity Week 2013，11.11-16，美國亞特蘭大）上，來自美國加州斯坦福大學的減重外科醫(yī)生John Morton博士報告稱，胃旁路術與端粒延長有關，提示減重手術有可能逆轉肥胖患者的衰老過程。

他們檢測了51例胃旁路術患者（女性占77%，平均年齡49歲）的基線端粒長度、C反應蛋白（CRP）水平、膽固醇水平和空腹胰島素水平。在所有患者中，術后12個月多余體重下降率平均為71%；提示炎癥的CRP水平平均下降超過60%?？崭挂葝u素水平從基線的24 uIU/mL降至術后1年的6 uIU/mL。減肥手術后，染色體端粒也變長了。據此，他們推測，減肥手術后，受術者的衰老跡象也有可能得到逆轉。

胃旁路術方法：

1.在胃的上部建一個小胃囊，限制食物攝入量；

2.遠端空腸和小胃囊吻合，使食物繞過胃大部、十二指腸和第一段空腸，極大的控制食物攝入和吸收。

胃旁路術原理：

改變腸道結構、關閉大部分胃功能，減少胃的空間和小腸的長度。

腹腔鏡袖狀胃切除術方法：

順著胃大彎的走行方向保留2-6cm幽門以上胃竇，沿胃長軸切除胃的大部，切除全部胃底，使殘留的胃呈“香蕉狀”，容積在60-80ml左右

腹腔鏡袖狀胃切除術原理：

減少胃容量，降低刺激產生饑餓感的荷爾蒙分泌。

手術獲益：

糖尿病緩解

高脂血癥

低高密度脂蛋白膽固醇

高血壓

胰島素抵抗

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

非酒精性脂肪性肝炎

高尿酸血癥

多囊卵巢綜合征

變形性關節(jié)炎

腎功能異常

T2DM 慢性并發(fā)癥

潛在風險：

一般手術風險（闌尾切除手術）

出血、消化道漏、胃食管反流、潰瘍等

肺栓塞、深靜脈血栓形成、內疝、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、膽囊炎和膽石形成

以上為減重代謝手術的詳細介紹，望肥胖人群找到適合自己的減重方法，還自己一個健康體魄。